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Text File  |  1993-01-06  |  2.1 KB  |  109 lines
  1. #5900
  2. @001 Please state the name of the person revoking:
  3. @002 Please state the Month, date of the last known living will:
  4. @003 State the year that the last known living will was signed:
  5. @004 Please enter the social security number of signer:
  6. @005 Please state the street address of the signer:
  7. @006 Please state the city, state of the signer:
  8. @007 Please enter the State in which signed:
  9. @008 Please enter the County in which signed:
  10. #end control section
  11. #5900
  12. /* Here's a revocation of living will.*/
  13.  
  14.  
  15.         REVOCATION OF LIVING WILL
  16.  
  17.  
  18.  
  19. STATE OF @007)
  20.  
  21.  
  22. COUNTY OF @008)
  23.  
  24.  
  25.  
  26.     WHEREAS, on @002, @003, I, @001, executed a "living will"
  27. (or a similar document styled as a "declaration" or "directive 
  28. to physicians") which provided that upon a terminal diagnosis, 
  29. and my inability to communicate decisions regarding the course of 
  30. my treatment to my physicians, that no extraordinary means be
  31. used to simply prolong my life.
  32.  
  33.  
  34.     At this time, and after mature reflection, I have
  35. determined that I do not desire for this instrument to have
  36. further effect, and I therefore revoke the same.
  37.  
  38.  
  39.  
  40. Dated: __________________________________
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.                 ________________________________________________
  47.  
  48.                 Declarant: @001
  49.  
  50.                 Address: @005
  51.  
  52.                          @006
  53.  
  54.  
  55.                 Social Security Number: @004
  56.  
  57.  
  58.  
  59.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign
  60. this instrument and believe him or her to be of sound mind.
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.                 ________________________________________________
  66.  
  67.                 Witness:
  68.  
  69.  
  70.                 Address:
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.                 ________________________________________________
  77.  
  78.                 Witness:
  79.  
  80.  
  81.                 Address:
  82.  
  83.  
  84.  
  85. STATE OF @007
  86.  
  87.  
  88. COUNTY OF @008
  89.  
  90.  
  91.  
  92.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared
  93.  
  94. @001, and the witnesses above, who all acknowledged
  95.  
  96. that they executed this instrument freely and willingly for the
  97.  
  98. purposes therein stated.
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104.                  ________________________________________________
  105.  
  106.                  Notary Public
  107.  
  108.                  My commission expires:
  109.